Что нужно знать о гормонозаместительной терапии при менопаузе?

В медицине слово «климакс» практически не используется — вместо него говорят о климактерическом переходе. Он включает несколько этапов:

Есть и более широкое понятие — перименопауза: период, который включает пременопаузу и первые два года после менопаузы. Именно в это время проявляются самые выраженные симптомы.

Интересно, что наш биологический вид — Homo sapiens — в этом смысле уникален: мы практически единственные, у кого есть менопауза. В отличие от большинства других видов, которые сохраняют способность к размножению до конца жизни. По одной из научных гипотез, это связано с развитием высшей нервной деятельности — коры больших полушарий и подкорковых структур. В каком-то смысле за высокий уровень интеллекта мы «заплатили» утратой репродуктивной функции в середине жизни.

У нас в яичниках вырабатываются два вида женских половых гормонов: эстрогены — основа первой фазы цикла — и прогестерон — гормон второй фазы. С возрастом овариальный резерв (он же запас фолликулов) истощается. В результате: уровень эстрадиола (основного эстрогена) падает, а уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) растет — организм пытается «стимулировать» яичники, но им уже нечем отвечать.

То есть если в норме у женщины репродуктивного возраста уровень ФСГ на второй-четвертый день цикла составляет примерно 5-7 единиц, то в период менопаузального перехода он повышается — от 15 и выше. В постменопаузе значения могут приближаться к 100 и даже превышать их. Именно поэтому при нарушениях цикла в первую очередь оценивают уровень фолликулостимулирующего гормона.

Женский организм чувствителен к эстрогенам: рецепторы к ним есть практически везде — в сосудах, коже, мышцах, костях, мочеполовой системе. Отсюда — широкий спектр симптомов:

Все эти симптомы — не вариант нормы, с ними можно и нужно работать. Врачи и исследователи занимаются этим уже не одно десятилетие. Например, в источниках начала XIX века встречается работа под названием «Эксперимент с омоложением» — уже тогда медики, анализируя жалобы пациенток, искали способы облегчить их состояние.

МГТ восполняет дефицит гормонов, прежде всего эстрогенов, и тем самым снижает выраженность симптомов и риски долгосрочных осложнений.

Основные виды МГТ

Как правило, используются разные форматы менопаузальной гормональной терапии — от системных до локальных — в зависимости от клинической задачи. В практике это позволяет более гибко подходить к коррекции симптомов и выбирать варианты, которые соответствуют конкретной ситуации пациентки.

Если говорить о системной менопаузальной гормональной терапии, ее основное показание — выраженное течение климактерического синдрома. Для оценки используется, в том числе, шкала Грина, которая помогает определить степень выраженности симптомов. Это не универсальное решение для всех, но при наличии показаний и отсутствии противопоказаний МГТ может значительно улучшить качество жизни.

Конечно, МГТ подходит не всем. Среди абсолютных противопоказаний: гормонозависимый рак молочной железы в анамнезе, некоторые опухоли яичников, менингиомы, отдельные состояния после онкологических заболеваний.

В этих случаях подбираются альтернативные методы — например, препараты из группы антидепрессантов (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) или современные негормональные средства. Сейчас активно обсуждаются антагонисты NK-3-рецепторов (класс негормональных препаратов, которые контролируют терморегуляцию в головном мозге и способны влиять на интенсивность приливов). Один из таких препаратов — фезолинетант — уже применяется в ряде стран, хотя в России пока не зарегистрирован. Считается, что за этим направлением большое будущее.

После удаления матки по медицинским показаниям пациент испытывает постгистерэктомический синдром — когда уровень эстрогенов падает резко, а не постепенно. Это может приводить к более выраженным вегетативным симптомам, включая интенсивные приливы, сильные нарушения сна и выраженные эмоциональные реакции. В таких случаях лечение подбирается строго индивидуально — с учетом причины операции и общего состояния здоровья.

Да, при правильном назначении. Эстрогены играют важную роль в поддержании здоровья сердечно-сосудистой системы. При снижении их уровня ухудшается липидный профиль: повышается уровень ЛПНП («плохого» холестерина) и триглицеридов. А сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются основной причиной смертности, опережая онкологические или другие тяжелые состояния. В основе большинства таких случаев лежат атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и гипертония. Поэтому при грамотном подборе менопаузальная гормональная терапия может рассматриваться как один из инструментов профилактики этих рисков.

Кроме того, эстрогены участвуют в поддержании плотности костной ткани. С возрастом, особенно в период поздней постменопаузы, риск остеопороза значительно возрастает. В этом случае важен комплексный подход: наблюдение у эндокринолога, коррекция образа жизни и, при отсутствии противопоказаний, менопаузальная гормональная терапия.

Это один из самых частых страхов, который появился после скандально известного исследования WHI, которое было проведено в начале 2000-х годов. Оно показало связь приема МГТ и развития рака молочной железы и сильно «ударило» по репутации менопаузальной гормональной терапии.

Сейчас ориентироваться на его результаты нет никакого смысла. Во-первых, в исследовании применялись препараты на основе конъюгированных конских эстрогенов и синтетических прогестинов, которые на сегодняшний день считаются устаревшими и практически не используются. Во-вторых, в исследованиях было выявлено много методологических нарушений (от возраста пациенток до сопутствующих особенностей их здоровья, которые сами по себе могли повысить риски онкологии и без МГТ).

С тех пор составы препаратов для менопаузальной гормональной терапии претерпели ряд изменений. И, согласно исследованиям последних лет, при назначении МГТ в «терапевтическое окно» (примерно 45-55 лет) и при длительности терапии до 5 лет риск рака молочной железы существенно не увеличивается. При более длительном применении возможен небольшой рост риска (по разным данным — с ~6% до ~8% в популяции), но он оценивается индивидуально.

Интересно, что МГТ также ассоциируется со снижением риска некоторых других видов рака, например колоректального.

В период менопаузального перехода рекомендуется корректировка образа жизни вне зависимости от приема МГТ. Особое внимание стоит обратить на рацион: в нем должно быть достаточное количество белка и кальция, а быстрые углеводы, наоборот, стоит ограничить. Также важно включить в рутину регулярную физическую активность (как кардио, так и силовые тренировки), работать со сном и стрессом, контролировать уровень витамина D в организме и регулярно проходить денситометрию — обследование костной плотности. Дополнительно могут помочь когнитивно-поведенческая терапия и методы релаксации.

В среднем безопасным считается курс около 5 лет. При хорошей переносимости и раннем начале (до 60 лет) терапию иногда продлевают до 10 лет — но это всегда индивидуальное решение.

Менопауза — не заболевание, но и не состояние, которое нужно «просто пережить». Мы работаем с пациентками в период климактерического перехода и видим, как по-разному может протекать этот этап. В практике мы уделяем внимание не только подбору терапии, но и комплексной оценке состояния — от гормонального профиля до сопутствующих факторов, которые могут влиять на самочувствие. Сегодня у врачей есть инструменты, позволяющие существенно снизить ее влияние на самочувствие и здоровье. Главное — не оставаться с этим один на один и обсуждать любые изменения с врачом.